Umsókn í Styrktarsjóðinn

Almennar upplýsingar / Personal Information

Nafn / Name

Kennitala / National ID number

Heimilisfang / Address

Póstnúmer og staður / Postal code and city

Netfang / Email

Símanúmer / Phone number

Aðrir styrkir / Other grants

Hefur þú sótt um áður í Styrktarsjóð Krafts? / Have you previously applied to the Kraftur Support Fund?

Já / Yes

Nei / No

Hvenær? / When?

Hefur þú fengið (eða áttu von á) greiðslu úr líf- og sjúkdómatryggingu síðustu 24 mánuði? / Have you received (or do you expect to receive) a payment from life and/or critical illness insurance (i. líf- og sjúkdómatrygging) in the past 24 months?

Já / Yes

Nei / No

Vinsamlegast tilgreindu upphæð / Please specify the amount:

Hefur þú fengið (eða áttu von á) styrk annarsstaðar frá, svo sem frá stéttarfélagi eða krabbameinsfélagi í heimabyggð, síðustu 24 mánuði? / Have you received (or do you expect to receive) a grant from another source, such as a trade union or a local cancer association, in the past 24 months?

Já / Yes

Nei / No

Vinsamlegast tilgreindu upphæð / Please specify the amount:

Sjúkdómssaga / Medical history

Sjúkdómsgreining? / Diagnosis?

Dagsetning greiningar? / Date of diagnosis?

Stutt sjúkdómssaga / Brief medical history

Ertu í virkri krabbameinsmeðferð? / Are you undergoing active cancer treatment?

Já / Yes

Nei / No

Hvert er fyrirhugað framhald meðferðar? / What is the planned continuation of treatment?

Heimilishagir / Household situation

Býrð þú í eigin húsnæði? / Do you live in your own home?

Já / Yes

Nei / No

Hverjar eru afborganir af húsnæðislánum á mánuði? / What are the monthly mortgage payments?

Býrð þú í leiguhúsnæði? / Do you live in rented housing?

Já / Yes

Nei / No

Hve há er leigan á mánuði? / What is the monthly rent?

Hversu margir búa á heimilinu? / How many people live in the household?

Fjöldi fullorðinna / Number of adults

Fjöldi barna / Number of children

Fjárhagsstaða / Financial situation

Hverjar eru heildartekjur fjölskyldunnar, þ.e. þeirra sem leggja til heimilisins? / What is the total household income (i.e., those contributing to the household)?

Fyrir greiningu / Before diagnosis

Eftir greiningu / After diagnosis

Hafa orðið breytingar á atvinnuhögum fjölskyldunnar í kjölfar veikindanna? / Have there been changes in the family’s employment situation following the illness ?

Já / Yes

Nei / No

Vinsamlegast tilgreindu breytingar / Please describe the changes

Hafa orðið breytingar á eigna- og skuldastöðu fjölskyldunnar frá síðasta skattframtali? / Have there been changes in the family’s assets and liabilities since the last tax return?

Já / Yes

Nei / No

Vinsamlegast tilgreindu breytingar / Please describe the changes

Glímir þú við fjárhagserfiðleika? / Do you experience financial difficulties?

Já / Yes

Nei / No

Vinsamlegast tilgreindu í hverju þeir felast / Please describe the nature of the difficulties

Annað / Additional Information

Viltu koma frekari upplýsingum á framfæri sem gætu stutt við umsókn þessa? / Would you like to provide any further information that could support this application?

Fylgigögn / Attachments

Nýlegt læknisvottorð og/eða greinargerð frá fagaðila / Recent medical certificate and/or report from a professional

Maximum file size: 20MB

Afrit af síðustu tveimur skattframtölum / Copies of the last two tax returns

Maximum file size: 20MB

Gögn sem sýna fram á kostnað vegna veikindanna sem fellur utan greiðsluþátttöku opinberra heilbrigðisstofnana, svo sem / Documentation showing expenses due to illness not covered by public healthcare, such as:

Ferðakostnaður / Travel expenses
Dvalarkostnaður / Accommodation costs
Stoð/hjálpartæki / Assistive devices
Tannlæknakostnaður / Dental expenses
Sálfræðiþjónusta / Psychological services
Annað / Other

Gögn sem sýna fram á kostnað vegna veikindanna sem fellur utan greiðsluþátttöku opinberra heilbrigðisstofnana, svo sem / Documentation showing expenses due to illness not covered by public healthcare, such as...

Maximum file size: 20MB

Gögn um breytta eigna- og/eða skuldastöðu frá síðasta skattframtali / Documentation of changes in assets and/or liabilities since the last tax return

Maximum file size: 20MB

Bankaupplýsingar / Banking Information

Banki / Bank

Höfuðbók / Ledger

Reikningsnúmer / Account number

Eigandi reiknings / Account holder

Kennitala / National ID number

Ég staðfesti...

Ég staðfesti að framangreindar og hjálagðar upplýsingar séu réttar og heimila að nánari upplýsinga er varða umsókn þessa verði aflað ef nauðsyn krefur að mati úthlutunarnefndar / I confirm that the above information and attached documents are accurate and authorize the collection of further information regarding this application if deemed necessary by the allocation committee.*

Umsókn í Styrktarsjóð Krafts

Almennar upplýsingar / Personal Information

Aðrir styrkir / Other grants

Sjúkdómssaga / Medical history

Heimilishagir / Household situation

Fjárhagsstaða / Financial situation

Annað / Additional Information

Fylgigögn / Attachments

Bankaupplýsingar / Banking Information

Kraftur á Instagram

#krafturcancer

Kraftur

Gerast sjálfboðaliði

Styrktu Kraft

Fylgstu með okkur