Umsókn í Frjósemissjóð

Almennar upplýsingar / Personal Information

Nafn / Name

Kennitala / National ID number

Heimilisfang / Address

Póstnúmer og staður / Postal code and city

Netfang / Email

Símanúmer / Phone number

Aðrir styrkir / Other grants

Hefur þú sótt um áður í Frjósemissjóð Krafts? / Have you previously applied to the Kraftur Fertility Fund?

Já / Yes

Nei / No

Vinsamlegast tilgreindu upphæð styrks / Please specify the grant amount

Hefur þú fengið greiðslu frá tryggingarfélagi, stéttarfélagi eða öðrum stofnunum vegna frjósemismeðferðar síðustu 12 mánuði? / Have you received reimbursement from an insurance company, trade union, or other institutions for fertility treatment within the last 12 months?

Já / Yes

Nei / No

Vinsamlegast tilgreindu upphæð styrks / Please specify the amount received

Fylgigögn / Attachments

Nýlegt læknisvottorð og/eða greinargerð frá fagaðila / Recent medical certificate and/or statement from a professional

Maximum file size: 20MB

Reikningar fyrir frjósemismeðferð og öðrum kostnaði vegna hennar / Invoices for fertility treatment and other related expenses

Maximum file size: 20MB

Annað / Additional Information

Er eitthvað annað sem þú vilt koma á framfæri? / Is there anything else you would like to share?

Bankaupplýsingar / Banking Information

Banki / Bank

Höfuðbók / Ledger

Reikningsnúmer / Account number

Eigandi reiknings / Account holder

Kennitala / National ID number

Ég staðfesti...

Ég staðfesti að framangreindar og hjálagðar upplýsingar séu réttar og heimila að nánari upplýsinga er varða umsókn þessa verði aflað ef nauðsyn krefur að mati félagsins / I confirm that the above and attached information is correct and authorize the organization to obtain additional information related to this application if deemed necessary by the organization *

Umsókn í Frjósemissjóð

Almennar upplýsingar / Personal Information

Aðrir styrkir / Other grants

Fylgigögn / Attachments

Annað / Additional Information

Bankaupplýsingar / Banking Information

Kraftur á Instagram

#krafturcancer

Kraftur

Gerast sjálfboðaliði

Styrktu Kraft

Fylgstu með okkur